Procura della Repubblica presso il Tribunale 
						       Ufficio locale del Casellario Giudiziale
							                    V A S T O
Si richiede il rilascio della visura delle iscrizioni del casellario giudiziale – ai sensi dell’art. 33 D.P.R. 14/11/2002 n. 313 – al nome di :
________________________________________________________________________________(cognome e nome dell’interessato)
nat__ il ______________________ in _________________________________________________ (se nato all’estero indicare lo Stato)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________  (indicare altri eventuali dati che meglio identificano la persona: paternità, maternità, cittadinanza, residenza)

_______________________ 				____________________________________	    (data)						       (firma dell’interessato)
Nota bene: allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento

Conferimento delega al Sig./Sig.ra
________________________________________________________________________________      (cognome e nome)
nat ___ il _____________ in ________________________________________________________      (se nato all’estero indicare lo Stato )
per la presentazione dell’istanza e ritiro dell’atto
___________________________			_______________________________________        (data) 						    (firma dell’interessato)
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Nota bene: in caso di delega allegare anche una fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento del delegato.
Istanza depositata il :
Estremi del documento di riconoscimento: