RICHIESTA CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI

NON URGENTE

All’Ufficio Locale del Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di Vasto

M

F

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________
 dalla nascita 		 da oltre cinque anni
 dal ___________	   (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________)
                (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________) 
Tel. ___________________

CHIEDE

  il rilascio di _______certificato/i dei carichi pendenti ( per gli usi consentiti dalla legge)
    allegando _______ marca per diritti di cancelleria (euro 3,87) ed una marca da bollo di € 16,00  per ogni certificato richiesto.
  il rilascio, senza spese, di n. _______certificato/i dei carichi pendenti ( per uso adozione)
								
Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento 	 permesso di soggiorno

Vasto, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega
Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ a presentare la richiesta.
							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Riservato all’ufficio	
Identificazione a mezzo	Registro certificati	Diritti riscossi	
________________________________________________		   euro 3,68	
n. ______________________________________________	n. _____________		
rilasciata da_____________________il _______________			

Il Funzionario _______________________________
	data___________		
Il P.M., vista la richiesta, autorizza il rilascio dei certificati dei carichi pendenti.

Vasto, __________________			
 
                                                                                   d’ordine del Procuratore della Repubblica 
						         Il Funzionario Responsabile del Casellario