RICHIESTA CERTIFICATO PENALE

URGENTE

All’Ufficio locale del Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di Vasto

F

M

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________

CHIEDE

il rilascio URGENTE di _______certificato/i  penale/i
								
allega: ______marca per diritti di cancelleria (euro 7,74) e  marca da bollo di € 16,00 

per uso _________________________________________________________________________

Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento 	 permesso di soggiorno

Vasto, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega
Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ a presentare la richiesta.
							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Riservato all’ufficio	
Identificazione a mezzo	Registro certificati	Diritti riscossi	
________________________________________________		 euro 7,36
 euro 16,00	
n. _____________________________	n. _____________		
rilasciata da_____________________il ________________			

          Il Funzionario _______________________________
	data____________