ISTANZA DI LIQUIDAZIONE 
DEL COMPENSO SPETTANTE PER LE OPERAZIONI ESEGUITE A RICHIESTA DELL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA

AL SIGNOR PROCURATORE DELLA REPUBBLICA 
presso il Tribunale di Vasto
Il sottoscritto:                                           
CODICE FISCALE																	
COGNOME / NOME
(denominazione ditta)		
LUOGO E DATA DI NASCITA	
RESIDENZA FISCALE
(CAP, COMUNE, PROV., INDIRIZZO)		

TELEFONO:  __________________   CELLULARE: _______________________
												ESENZIONE IVA	
PARTITA IVA	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	ex art. 1 e 5 DPR 633/72	ex art. 10 e 18 DPR 633/72	

ALIQUOTE
DI
RIFERIMENTO	IRPEF
ALIQUOTA
MASSIMA	
	
%	CASSA PREVIDENZA	
	
SI	MAGGIORAZIONE	
	
SI
	
	IRPEF
ADDIZIONALE
REGIONALE	
	
%	IRPEF
ADDIZIONALE
PROVINCIALE	
	%	IRPEF
ADDIZIONALE
COMUNALE	
	%	

avendo prestato il proprio ufficio nell’ambito del procedimento penale sotto indicato chiede che gli siano liquidate:

TIPO DI  ATTIVITA’		RGNR		
ONORARIO	€.    	VACAZIONI	+ urgenza	
SPESE COME DA NOTA ALLEGATA	€.  	PERIODO
INCARICO	DAL/AL
DAL            
	GG
CONCESSI	 	
SEDE DI PARTENZA	   	DESTINAZIONE		
SISTEMA FORFETTARIO		SISTEMA ANALITICO		
RIFERIMENTI TEMPORALI PER LE TRASFERTE	DATA INIZIO
	ORA

	DATA FINE
	ORA

RIMBORSO SPESE DI VIAGGIO	€.	KM PERCORSI SU VIA ORDINARIA	N. KM	AUTOVETTURA 
DI SERVIZIO	MEZZO
[ ] FERROVIARIO
[ ] NAVALE
[ ] AEREO	

Modalità di pagamento:
per contanti
a)    presso Banca d'Italia di Chieti
b)    Ufficio Postale di                                                                         
(dove non è presente la Banca d'Italia)	
c) con accredito su c/c bancario n.                                             Banca:     
agenzia n                     Città:           
IBAN e BIC   	
d) con accredito su c/c postale n.                                                   Posta:
agenzia n.                                     Città:
   IBAN e BIC	
    Rinuncio all’avviso del deposito del decreto di liquidazione.

Vasto, lì ___________  
  							                IL DICHIARANTE
							_______________________________